Douleur

La douleur est la sensation ressentie par un organisme dont le système nerveux détecte un stimulus nociceptif. Généralement, elle correspond à un signal d'alarme de l'organisme pour signifier une remise en cause de son intégrité physique.


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Douleur - Symptôme - Échelle - Métrologie

La douleur est la sensation ressentie par un organisme dont le système nerveux détecte un stimulus nociceptif. Généralement, elle correspond à un signal d'alarme de l'organisme pour signifier une remise en cause de son intégrité physique.

D'après l'IASP (International Association for the Study of Pain)  : «La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d'une telle lésion.»[1]

La personne a une sensation extrêmement désagréable, ou alors insupportable, qui peut provoquer un mouvement réflexe de retrait (au niveau des membres et des extrémités) ou un changement de position du corps.

La douleur peut être génèrée par un traumatisme (brûlure, plaie, choc) ou une maladie, mais également par un mauvais fonctionnement du dispositif nerveux responsable de sa transmission.

Physiologie de la douleur

Circuit de la douleur

Les connaissances concernant les voies neurologiques de la douleur sont aujourd'hui en pleine mutation. Aujourd'hui, il est individualisé par les voies nociceptives ascendantes de la périphérie du corps vers le cortex cérébral en passant par la mœlle épinière et les voies de contrôles de la sensation nociceptive partant du cortex cérébral vers la périphérie. Leur but est la modulation de la vision de la douleur dans le sens d'une diminution ou aggravation de la sensation douloureuse. Ces voies nociceptives transmettent l'information du stimulus nociceptif grâce à des mécanismes électro-biochimiques faisant intervenir de nombreuses molécules et acides aminés.

La douleur est véhiculée en premier lieu par les fibres A-delta qui amènent le message nocicepteur à une vitesse de 15 à 30 m/s

Conséquences de la douleur

Outre le sentiment de souffrance, la douleur peut provoquer un malaise vagal par stimulation des nerfs vagues (nerfs pneumogastriques). Les symptômes de cette excitation vagale sont toutes ou parties des signes suivants :

La douleur prolongée est inhibée par le corps par sécrétion d'endorphines (ou endomorphines). La production d'endorphine se fait originellement aux niveaux des nerfs proches du siège de la douleur ; quand cette production ne suffit plus (douleur prolongée), c'est un site plus proche du cerveau qui prend le relais dans la sécrétion. On a ainsi une douleur qui va et qui revient par vagues.

Les trois grands mécanismes de genèse de la douleur

La douleur par excès de nociception

Les douleurs par excès de nociception sont génèrées par la mise en jeu normale des voies neuro-physiologiques de la douleur. C'est ce qui se passe quand vous frappez votre index au lieu du clou avec le marteau. Elles résultent de lésions des tissus périphériques, qui provoquent un excès d'influx douloureux transmis par le dispositif nerveux intact.

La douleur neurogène

La caractéristique de la douleur neurogène, toujours nommée douleur neuropathique[2], est d'être ressentie comme des décharges électriques, des élancements, des sensations de brûlures, des sensations de froid douloureux et des picotements dans le territoire des nerfs atteints. Ce sont des qualificatifs proposés par le questionnaire de la douleur St-Antoine (QDSA), mais également le DN4 (Douleur neuropathique - 4 questions). C'est aussi la douleur que ressentent les malades amputés et surtout la sensation perçue dans un membre qui a disparu (membre fantôme).

La douleur psychogène

La douleur psychogène existe en l'absence de lésion. C'est une douleur réellement ressentie par l'individu (à différencier de la simulation). Les mécanismes physiologiques de ces douleurs ne sont pas clairement définis mais l'utilisation d'antalgique semble inefficace. Ces manifestations douloureuses sont liées à la somatisation des problèmes psychologiques, psychiques ou sociaux de l'individu et c'est en traitant ces problèmes qu'on traite ces douleurs.

Les trois dimensions de la douleur

Différents types de douleur

La douleur aiguë

La douleur aiguë est une douleur vive, immédiate, et le plus souvent brève. Elle est causée par une stimulation nociceptive de l'organisme, tel une lésion tissulaire, pouvant se produire sous la forme d'un stimulus thermique (contact de la peau avec du feu) ou mécanique (un pincement, un coup).

La douleur chronique

Mécanismes de la douleur

Les douleurs surviennent à partir de dispositifs complexes. Elles se résument schématiquement en douleurs par excès de nociception, douleurs neurogènes, douleurs psychogènes, douleurs aiguës et chroniques.

Les douleurs par excès de nociception sont des douleurs mettant en jeu les voies normalement fonctionnelles de la transmission nociceptive. Les douleurs neurogènes sont liées à un défaut majeur de la transmission douloureuse avec genèse d'influx douloureux au sein des voies de la douleur tandis qu'aucune lésion apparente n'existe. Elles surviennent de façon spontanée ou pour des mouvements minimes, persistant en fond douloureux accentués par des paroxysmes. Les douleurs psychogènes sont dépendantes du psychisme. Elles sont aussi nommées douleurs fonctionnelles ou psychosomatiques. Néanmoins, ce sont de vraies douleurs.

Tandis que les mécanismes biologiques de la douleur sont assez bien connus chez l'homme et chez les animaux proches de lui (vertébrés), les connaissances concernant la nociception et la douleur chez les animaux invertébrés sont toujours particulièrement fragmentaires[3].

La douleur inflammatoire

La douleur mécanique

La douleur musculaire

Lors de l'examen médical des muscles, surtout en médecine du sport, ces différents temps de l'examen permettent de faire la distinction entre les différentes pathologies envisageables.

La douleur musculaire est présente à l'effort. L'arrêt de l'effort physique ou la baisse de son intensité fait diminuer ou disparaître la douleur.

La douleur musculaire est présente au repos, quand les muscles sont "froids".

La palpation du muscle concerné provoque ou augmente la douleur : rictus douloureux sur le visage du sujet examiné, réaction de retrait…

La contraction volontaire provoque ou augmente la douleur.

L'étirement du muscle provoque ou augmente la douleur.

Siège de la douleur

Les douleurs portent des noms différents selon leur siège. Ces noms sont généralement en «-algie» :

Évaluation de la douleur

La vision de la douleur, de son intensité, est en partie subjective. Le même phénomène (traumatisme, maladie) sera ressenti différemment selon la personne et selon la situation. La douleur peut aller d'une simple incommodation jusqu'à un malaise, ou alors la mise en danger du pronostic vital ou psychiatrique de la personne. D'autre part, la douleur va être mémorisée, et ce souvenir risque de «ressortir» lors d'un événement identique et par conséquent surtout de «parasiter» le diagnostic dans l'avenir ; par exemple, une personne ressent une douleur aigüe au réveil d'une opération, mais ce n'est en fait que le souvenir de la douleur d'origine, ou bien une personne se blessant deux fois ressent une douleur «surévaluée» lors du second traumatisme car le traumatisme précédent était extrêmement douloureux.

Il importe par conséquent de pouvoir évaluer le ressenti par la douleur lors du diagnostic.

Les caractéristiques de la douleur dans l'examen clinique

Le clinicien, quand il recherche les signes fonctionnels dans l'examen clinique de son patient, va demander et noter les différentes caractéristiques de la douleur que son patient lui reporte :

Cela va permettre au clinicien de mieux comprendre l'origine de cette douleur et mieux la soigner.

Auto-évaluation

L'auto-évaluation consiste à demander directement au patient le niveau de sa douleur. Il nécessite une coopération et une bonne compréhension.

Le dispositif le plus simple et le plus fréquemment utilisé est l'échelle numérique (EN) qui consiste à demander au patient de noter sa douleur de 0 à 10, 0 étant l'absence de douleur et 10 la douleur maximale imaginable. L'échelle visuelle analogique ou EVA consiste à présenter une réglette graduée ainsi qu'à demander au patient de positionner un curseur, la position à gauche étant l'absence de douleur et la position à droite une douleur insupportable. Côté praticien, la réglette est graduée de 0 à 10, 1 étant une légère incommodation et 10 étant une douleur insupportable. Une estimation supérieure à 5 est généralement reconnue comme étant une douleur importante devant être prise en compte particulièrement (c'est-à-dire qu'il faut traiter en compte aussi la douleur et pas uniquement le traumatisme et la maladie).

On utilise aussi l'«échelle verbale simple» (EVS)  : on propose au patient une série d'adjectifs pour qualifier la douleur (absente > faible > modérée > intense > extrêmement intense > douleur maximale imaginable), qui est ensuite convertie en une valeur numérique (de 0 pour absente à 5 pour la douleur maximale).

On utilise aussi occasionnellement l'«échelle verbale relative» (EVR)  : le principe est comparable à l'EVS, mais on distingue et quantifie séparément les différents types de douleur et leurs répercussions : fourmillements, décharges électriques, élancement, coup de poignard, douleur énervante, épuisante…

Hétéro-évaluation

Ces échelles sont basées sur l'observation du comportement du patient. Contrairement aux échelles d'auto-évaluation elles ne nécessitent pas la participation du patient et sont par conséquent recommandées dans l'évaluation de la douleur chez les personnes agées ou non communicantes mais également chez l'enfant.

Le problème principal de ces échelles et qu'elles comportent des items longs à répertorier et ne sont pas utilisable en urgence.

Traitement de la douleur

En France, le traitement de la douleur a longtemps été reconnu comme secondaire, pour de nombreuses raisons culturelles :

Maintenant, la douleur est reconnue comme une affection spécifique, et quelquefois même comme une urgence (par exemple, colique néphrétique).

L'OMS définie trois paliers de douleur auxquels elle associe des principes thérapeutiques

Niveau 1 OMS : douleurs faibles ou modérées Antalgiques non morphiniques : paracétamol, aspirine et AINS
Niveau 2 OMS : douleurs modérées Antalgique dérivé de la morphine : codéine (associée à du paracétamol), tramadol
Niveau 3 OMS : douleurs intenses Morphine

À noter la classification délicate du néfopam (Acupan) dans les paliers de l'OMS. C'est un antalgique non morphinique (=palier 1 de l'OMS) mais de puissance équivalente à un médicament de palier 2.

Le traitement de la douleur dépend de l'intensité et de son origine, le traitement définitif étant le traitement de la cause, quand cela est envisageable. Il peut faire appel :

Dans le cas de douleurs intenses, on peut laisser au patient la possibilité de gérer l'antalgie quand celle-ci est administrée par perfusion de morphine : le patient dispose d'un bouton poussoir qui active l'injection de morphine, la quantité injectée étant limitée par un réglage de l'appareil sur prescription médicale. Cette modalité d'analgésie est nommée analgésie contrôlée par le patient (ACP) ou PCA en anglais.

Le traitement de la douleur peut aussi reposer sur des méthodes de traitement physique : kinésithérapie, ostéopathie, ergothérapie, rééducation sensitive de la douleur, etc.

Réaction à la douleur

La réaction à la douleur est utilisée pour évaluer l'état neurologique d'un patient, et surtout son état de conscience. Il est membre du bilan des secouristes mais aussi de l'échelle de Glasgow.

Si la victime n'a pas de réaction spontanée, ni au bruit ou au toucher, on teste sa réaction à la douleur. Il convient d'exercer une stimulation qui ne cause pas de blessure ni d'aggravation de l'état. Plusieurs méthodes peuvent être employées.

On a longtemps pratiqué un pincement de la peau ; ce dernier doit être évité. Sur une personne consciente, on n'utilise qu'un léger pincement aux extrémités (dos de la main ou dessus du pied, face interne du bras) pour vérifier si la personne ressent ce qu'on lui fait, mais pas comme méthode de stimulation d'une personne sans réaction.

La prise en charge médicale de la douleur

Cadre législatif

Le nombre de textes de loi qui traitent de la douleur prouve que celle-ci n'est plus un sujet délaissé par la politique de santé de notre pays. La prise en charge de la douleur est un droit pour les personnes soignées et un devoir pour les soignants, et revêt un aspect légal, éthique et moral que chaque soignant doit intégrer.

Article 2 : «Les soins infirmiers (…) ont pour objet (…) de participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes».

Article 5 : «Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et assurer le confort et la sécurité de la personne (…)  : recueil des observations de toutes natures susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne : évaluation de la douleur ; (…)»

Article 8 : «L'infirmier est habilité à entreprendre ainsi qu'à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers.» L'infirmière a par conséquent pour obligation de prendre en compte et d'aider à soulager la douleur des personnes soignées.

Article 2 «L'infirmier ou l'infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il respecte la dignité et l'intimité du patient et de sa famille» Ceci implique que nous devons aussi reconnaître la personne et sa souffrance dans le respect de la vie.

«Au cours de ces traitements et ces soins, la prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique des patients et le soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation constante de l'ensemble des intervenants. Tout établissement doit se doter des moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent et intégrer ces moyens dans son projet d'établissement. L'évolution des connaissances scientifiques et techniques permet d'apporter, dans la quasi totalité des cas, une réponse aux douleurs, (…) qu'elles soient ressenties par des enfants, des adultes ou des personnes en fin de vie.»

Article 5 : On évitera tout examen ou traitement qui n'est pas indispensable. On essaiera de diminuer au minimum les agressions physiques ou émotionnelles et la douleur.

Ces deux chartes permettent aux personnes soignées, enfants ou adultes (parents) de prendre connaissance de leurs droits en matière de soin, et surtout en ce qui concerne la prise en charge de leur douleur.

Ce programme quadriennal (2002-2005) poursuit les axes d'amélioration du plan précédent. Il comporte d'autre part trois nouvelles priorités, dont la douleur de l'enfant. Ces priorités s'articulent autour de cinq objectifs, dont le renforcement du rôle infirmier surtout dans la prise en charge de la douleur génèrée.»

Principe de non maléfiance : (depuis le serment d'Hippocrate) Ne pas utiliser ce qu'on sait pour faire du mal. Ce principe englobe non seulement le mal lui-même, mais également les risques de faire du mal.»

Principe de bénéficience : utiliser toutes nos connaissances en vue de faire le plus grand bien envisageable dans telle situation.»

Les soignants sont par conséquent tenus, pour respecter l'aspect moral de leur profession, de ne pas ignorer l'inconfort, ou alors la souffrance que peut génèrer la douleur physique ou psychologique.

Anthropologie, sociologie

La douleur n'est absolument pas reconnue ni prise en compte de la même manière selon les cultures ou les religions. Chaque peuple a sa propre conception de la douleur, et d'une façon plus générale de la souffrance. Cette notion s'applique autant aux bénéficiaires de soins qu'aux valeurs des soignants. En effet, «ce ne sont pas uniquement les malades qui intègrent leur douleur dans leur vision du monde, mais également les médecins et les infirmières qui projettent leurs valeurs, et fréquemment leurs préjugés, sur ce que vivent les patients dont ils ont la charge.» (LE BRETON D., 1995, p.  136).

Voici un exemple qui illustre tout à fait les différences qui existent entre les cultures en ce qui concerne le sens même qu'on donne à la douleur : «Un ethnologue raconte que dans la société qu'il étudie, une femme sachant qu'il possède une trousse de secours lui amène son enfant dont elle dit qu'il a un léger «bobo» au pied, la mère comme l'enfant ne semblent pas considérer la blessure avec gravité. Quand l'ethnologue détache le bandage en feuille de bananier de l'enfant, il découvre avec stupéfaction qu'on aperçoit l'os de l'enfant dont le pied ressemble, selon les termes de l'ethnologue à «une masse gélatineuse». Dans cette même société, on l'appelle une autre fois au chevet d'une petite fille souffrant d'une constipation. Ce dernier cas, d'une gravité moindre aux yeux de l'ethnologue est reconnu comme particulièrement grave par les membres de cette société du sud-ouest de la Tanzanie, car la constipation peut-être due à une action malveillante, par exemple celle d'un sorcier.». Pour évaluer la douleur, il est par conséquent essentiel de prendre en considération l'origine ethnique, la religion ou la philosophie de vie des personnes soignées, et , dans le cas d'enfants hospitalisés, de l'origine de leurs parents. Ils exercent un œil critique sur la prise en charge de la douleur de leur enfant, selon leurs croyances et de leurs origines ethniques. Globalement les patients pratiquant une religion du livre (juif, chrétien, musulman) considèrent que la douleur est une volonté de Dieu, une épreuve et l'attitude courageuse face à celle-ci (leur) sert à racheter les fautes de l'humanité. A contrario, on s'étonnera que certains patients qualifiés de "méditerranéens" pratiquant les religions du livre extériorisent bruyamment leur douleur et exagèrent leur souffrance, ce qui au milieu du XXe siècle a donné naissance au mythe du "syndrome méditerranéen". Outre le fait qu'il ne s'agit pas d'un syndrome avec des symptômes précis, on constate qu'outre atlantique, des personnes de mêmes cultures religieuses en sont d'excellents exemples. Concernant les douleurs de l'accouchement, on observe une grande retenue des femmes d'Asie (en particulier du Sud-est ) qui par leur attitude craignent de jeter la honte sur leurs familles, alors que les latino-américaines sont par croyance dans le registre particulièrement opposé, plus elle crie, plus l'enfant leur appartient et sera beau. La manifestation de la douleur a par conséquent une composante culturelle à ne pas négliger.

Psychologie

La prise en charge de la douleur peut s'expliquer par le fait que «(…) la pratique quotidienne d'actes douloureux oblige le soignant à mettre en œuvre un certain nombre de mécanismes de défense visant à le protéger, à le prémunir contre l'enlisement et la contamination par la souffrance de l'autre…» On peut noter un aspect intéressant de l'écho que peut produire la douleur de l'enfant chez le soignant : le déni. «Reconnaître, admettre la réalité de la douleur de l'enfant est un exercice complexe pour énormément d'équipes accueillant des enfants. D'autant que la non reconnaissance de la douleur est plus facile chez l'enfant car ses moyens d'expression sont plus limités.» (…) «Ce déni est fréquemment le reflet d'un malaise chez les soignants, d'une incompréhension de l'attitude de l'enfant, d'un dysfonctionnement au sein d'un service.». On entend toujours malheureusement dans les services : «Ce n'est pas de la douleur, c'est de la peur ou de l'anxiété…», ou bien : «C'est de la douleur mais il oubliera…», ou bien toujours : «C'est dans la tête, c'est psychologique…». Le déni de la réalité est un mécanisme de défense des soignants qui nient complètement une part plus ou moindre de la réalité externe. «Le déni est un mécanisme psychologique où la personne réagit comme si sa pensée était toute puissante et qu'il suffisait de refuser la pensée d'une chose pour que cette chose n'existe pas. Mécanisme pathologique lorsqu'il est prévalent et rigide mais qui se retrouve sous une forme atténué chez tout un chacun sous la forme : «il ne faut pas penser au malheur, à la mort, etc.» ; héritage de la pensée magique chez les jeunes enfants. Dans la relation de soin, ce déni se manifeste rarement de façon ouverte mais plutôt de manière inconsciente qui peut se traduire par la persistance d'attitudes nocives (le déni facilite les conduites à risque) …». Il existe une autre notion qui peut rentrer en ligne de compte dans ce déni des soignants face à la douleur de l'enfant : le concept d'amnésie infantile qui est membre du développement psychologique de l'enfant. Il est vrai «que nous avons tous été des enfants». Mais cette période de notre vie que nous avons tous en commun est recouverte «d'un voile d'étrangeté», peu, voir aucun souvenir de cette époque nous revient consciemment à la mémoire. «Qu'il est par conséquent complexe de comprendre ce que veut, ce que cherche, ce que demande un enfant !» : cela explique cette facilité des soignants à ne pas prendre en compte la douleur de l'enfant qu'il soigne, ne se souvenant pas eux-mêmes de ce qu'ils ont ressenti et vécu à cette période de leur vie. Un autre concept intéressant concernant le vécu de la douleur par les soignants est le transfert. Les soignants adultes résistent mieux à la douleur généralement, et par conséquent transfèrent leurs ressentis et leurs émotions sur la personne qu'ils soignent. Ils pensent que l'enfant supporte la douleur de la même façon qu'ils le feraient.

Pousser un juron peut aussi avoir un effet anti-douleur[6].

Notes et références

  1. Chapitre 5 - Douleur, cours en ligne sur le site de la Faculté de Médecine Pitié-Salpêtrière, http ://www. chups. jussieu. fr, page consultée le 22 janvier 2008.
  2. Douleurs neuropathiques, e-journal libre d'accès[1]
  3. Georges Chapouthier, La douleur : des animaux à l'homme, dans (sous la direction de T. Auffret Van Der Kemp et J. C. Nouët) "Homme et animal : de la douleur à la cruauté", Collection «Le mouvement des savoirs», Editions de l'Harmattan, Paris, 2008, pp 25-38
  4. Échelle Doloplus
  5. Stephens R, Atkins J, Kingston A, Swearing as a response to pain, Neuroreport. 2009;20 (12)  :1056-1060

Voir aussi

Bibliographie

Liens externes

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